意外诱发疾病,属于意外险还是疾病险呢?法院:难确定

买了医疗保险,生病住院就能报销;买了意外险,发生意外就能得到理赔。这看起来是显而易见的事情,没什么纠纷。但是如果造成保险理赔的不止一个原因,而且这些原因有的属于保险责任,有的不属于呢?保险公司该不该理赔呢?

关于这个问题,其实保险有一个基本原则,叫做近因原则。所谓近因,就是指最直接、最有效的原因。只要近因属于保险责任,保险公司就应当赔偿。

再说到近因的问题,保险常常被人诟病理赔难,但是我在这里帮保险公司说句话,因为有时候确定保险事故真的不像我们以为的那么简单。如果发生需要保险理赔的情形,一定要注意保留好相关的单据,这些是非常重要的理赔依据,比如病历、检查报告、鉴定报告等等。你也看到,严某某的这个理赔,最后主要就是依据了医院的诊断报告和司法鉴定。我见过不少因为病历问题造成理赔纠纷,甚至被拒赔的情形。但其实这些都是可以避免的。

如果有必要,发生意外还可以报警进行现场调查。三年前有一位投保人从四楼阳台坠落,后来家属报警进行了调查,警方调查的结果排除了他杀,属于意外。后来保险公司什么调查都没做,直接就依据警方的调查结果,按照意外身故进行了理赔。

而严某某当时发生意外的情形正属于“免责事由难以确定”的情形。酌情按照一定比例给付保险金也是合理的。只是具体的比例则是根据具体的保险事故经过而定。

这个理赔纠纷经过了两次审理,一审认为存在疾病和意外两个近因,但是毕竟意外摔倒造成外伤为诱发因素,判定保险公司承担35%的保险金额,即7万元。二审维持原判。

建议如果患有类似严某这类容易造成突发事故的疾病的朋友,平时工作生活中一定要主要保养和防护,不要因为买了保险就掉以轻心。

发布时间:01-0906:56优质原创作者

严某某于2017年9月,向众安在线保险公司投保了两份《泛华专享人生意外保障计划》,每份保费100元,意外身故/残疾的保险金额10万,两份合计20万,受益人为法定。保险期间为2017年10月3日至2018年10月2日。

举个例子,汽车因暴雨无法行驶,此时发动机被浸泡进水,强行启动发动机导致发动机受损。近因是强行启动发动机,而不是暴雨。因为暴雨并不会直接导致发动机受损。这就是为什么发动机进水还强行启动导致发动机损坏的情况,就算买了涉水险车险也可能不赔的原因。

不过近因原则在实际的保险理赔中,很多时候难以确定。不仅投保人无法理解,保险公司也很难。最后成了“公说公有理,婆说婆有理”。比如下面这个理赔。

保险公司认为,严某某当时从1米多高的位置摔倒,此高度不足以致死,并且摔倒当时神志清醒,还能自己上车。而且也没有证据证明,严某某当时摔倒是意外还是身体发病引起的。死亡原因经过鉴定为主动脉夹层瘤破裂,所以不属于意外,而是疾病,拒绝理赔。

老萌说

就上述理赔纠纷判决依据除了《保险法》,还有最高院发布的保险法司法解释三第25条:“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”

2017年12月18日,严某某不慎摔倒,进入医院抢救。医院诊断为:1.主动脉夹层(StanfordA型);2.软组织挫伤;3.支气管炎;出院医嘱为:转上级医院。严某某在转院途中不幸身亡。

老萌有个存钱罐

这个理赔中,导致严某某死亡的原因很重要。因为严某某投保的是意外险,如果被认定为主动脉夹层血管瘤破裂,那么就属于疾病死亡,无法获得赔偿。如果被认定为是摔倒,那么就可以获得意外身故保险金合计20万。于是,这个死亡原因就成了双方最大的争议焦点。

司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中记载:被鉴定人严某符合因主动脉夹层血管瘤破裂死亡,摔倒造成外伤为诱发因素。

严某的法定受益人则认为,虽然严某某的死因是主动脉夹层瘤,但却是因为外伤诱发的,所以应该认定为意外事故。

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